编者按：在3、4、5级膀胱输尿管返流的患儿中，连续性抗菌药预防用药对预防尿路感染（UTI）的价值仍存在争议。近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表一项欧洲的大型开放标签前瞻性临床试验显示，尽管预防治疗对降低UTI感染率有统计学意义的改善，但改善程度较微弱，预防性抗菌用药的临床意义不大^[1]。

 

 

≥3级膀胱输尿管反流患儿通常需要接受持续的抗菌药预防性治疗（continuous antibiotic prophylaxis，CAP），以预防尿路感染（UTI）以及感染导致的肾脏瘢痕后遗症。既往的UTI预防性治疗试验主要集中在无膀胱输尿管反流或轻度反流的患儿，以及伴有膀胱或肠功能障碍的女性患儿中。在针对儿童膀胱输尿管反流的大型随机干预（RIVUR）试验^[2]中，入组患儿90%以上为女性，年龄范围较广，80%为II级或III级膀胱输尿管反流病。尽管CAP在预防复发性UTI方面是有效的，但对肾脏瘢痕形成并没有明显的影响，该研究结果对预防性抗感染治疗的临床意义提出了质疑。在患有3级、4级或5级膀胱输尿管反流（常与先天性肾损伤相关）且既往无尿路感染的患儿中，CAP的预防作用尚不清楚。预防性治疗需对多重耐药菌株感染和肠道微生物菌群的不良影响进行权衡，二者都是重要的公共卫生问题。

 

这项由研究者发起、在欧洲39个研究中心进行的随机开放标签试验，入组患儿为3、4或5级膀胱输尿管返流，且既往无UTI的1~5月龄婴儿，随机分组：接受抗菌药连续预防治疗（预防组），或不接受预防性治疗（对照组），为期24个月。主要结局是试验期间发生首次UTI。次要结局包括24个月时的新发肾脏瘢痕和估计肾小球滤过率（GFR）。

 

共有292名患儿随机分组（每组146人），约75%的患儿为男性，中位月龄为3月龄，235名患儿（80.5%）为4或5级膀胱输尿管反流。研究结果显示，预防组31名患儿（21.2%）和对照组52名患儿（35.6%）发生首次UTI，预防组患儿的尿路感染风险显著降低45%（HR 0.55；95%CI：0.35~0.86；P=0.008）。为预防1例UTI，需接受2年治疗的患儿人数为7（95% CI，4~29）。在未接受预防性治疗的患儿中，64.4%在试验期间未发生UTI。

 

△两组患儿的无事件生存曲线

 

男性和女性3、4、5级膀胱输尿管返流患儿的无事件生存如下图所示，大多数的UTI风险降低，但在3级膀胱输尿管返流的女性患儿中，预防组的UTI感染风险是对照组的2倍多（HR 2.42）；在5级膀胱输尿管返流的男性患儿中，预防组和对照组的UTI感染风险相似（HR 0.98）。

 

△不同性别、反流程度患儿的无事件生存曲线

 

两组患儿的24个月新发肾脏瘢痕发生率以及估计GFR均明显差异。预防组患儿的UTI分离菌株中，假单胞菌、其他非大肠杆菌微生物和抗菌药耐药性发生率高于对照组患儿的分离菌株。两组的严重不良事件相似。

 

△两组患儿UTI分离株

 

研究结论认为：在3、4、5级膀胱输尿管返流且既往无UTI的婴儿中，连续使用抗菌药预防性治疗，可在预防首次TUI方面产生微小但有显著统计学意义的获益，尽管非大肠杆菌微生物和抗菌药耐药发生率有所增加。

 

作者认为尽管该试验显示在未发生TUI的3-5级膀胱输尿管反流患儿中使用抗菌药预防性治疗科带来一定的预防效果，但并不支持在该人群中常规使用抗菌药预防性治疗。因为对照组中有将近三分之二的患儿并未发生UTI，而预防1例UTI所需要的治疗人数为7人，主要结局事件的差异较小，肾脏瘢痕、肾功能或因UTI住院等次要结局也没有明显差异。

 

美国泌尿协会、欧洲泌尿协会-欧洲小儿泌尿学会、瑞典和意大利小儿肾脏病学会等专业学会发布的指南表明，常规使用持续抗菌药预防膀胱输尿管反流已经过时；这些机构都建议根据患者年龄和性别、膀胱输尿管反流的严重程度以及膀胱或肠道功能障碍或肾脏瘢痕等综合因素，采用更具选择性的方法进行持续抗生素预防。例如中国台湾泌尿科医学会（TAU）指南对“儿童膀胱输尿管逆流”的CAP推荐按照高、中、低危进行分层。

 

▽中国台湾TAU指南儿童输尿管膀胱返流的CAP推荐

 

美国韦恩州立大学医学院的Tej K. Mattoo教授在同期发表的社评[4]中指出：“在开始长期持续抗生素预防治疗前，其他应该考虑的因素包括父母的选择、预期的药物依从性、如厕训练状况和药物费用等。因此，该试验和其他试验所提供关键信息是，应明智地使用持续抗菌药预防治疗。”

 

▌参考文献：

 

[1]Morello W, Baskin E, Jankauskiene A, et al. Antibiotic Prophylaxis in Infants with Grade III, IV, or V Vesicoureteral Reflux. N Engl J Med. 2023;389(11):987-997.

 

[2]The RIVUR Trial Investigators. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med 2014; 370:2367-76.

 

[3]TUA Guideline.https://online.fliphtml5.com/thpbe/cljw/#p=438

 

[4]Mattoo TK. Selective Antimicrobial Prophylaxis for Vesicoureteral Reflux. N Engl J Med. 2023;389(11):1043-1044.

 

来源：《感染医线》

 

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